「過疎地有償運送」運転者講習申込書

NPO法人於与岐みせん用

申込年月日      年    月    日   

講習年月日      年    月    

受講希望者お名前(フリガナ)                   年齢      性別 男・女 

所属の運送者                            

または団体名                            

連絡先

郵便番号     −     

住  所                                                                  

電話番号(      )        −        
あればEメール                @                  


免許証(表・裏)コピー添付欄